Термин «андрогенетическая алопеция», в современном его понимании, был впервые введен Norman Orentreich в 1988 году [1,5,77]. Согласно нашим знаниям о данном дерматозе, в настоящее время андрогенетическая алопеция представляет собой заболевание, характеризующееся у мужчин наличием очагов облысения в лобной и теменной областях, а у женщин – разрежением волос в этих же областях, связанное с генетически обусловленным нарушением метаболизма андрогенов в коже волосистой части головы [1,2,12,17].
Целью нашей работы явилось изучение и обобщение мирового дерматологического опыта в исследовании патогенеза андрогенетической алопеции. В нашей работе, помимо патофизиологических и генетических аспектов развития изучаемого заболевания, мы полагаем также уместным отразить дерматогистопатологическую картину андрогенетической алопеции, так как гистологический метод в дерматологии служит изучению патогенеза дерматозов [1,2,3,7,10,13,67,83,98], а знание гистогенеза представляет большую ценность для понимания патологического процесса [13,17,18,57,88].
При изучении патофизиологических аспектов патогенеза андрогенетической алопеции обращает на себя внимание одна важная особенность – выраженное гендерное различие цепочки патогенетических звеньев [1,3,9,17,58,70,71], из–за чего представляется весьма уместным рассмотреть этапы развития данного дерматоза у мужчин и женщин раздельно, не зависимо от нозологического единства заболевания у обоих полов.
У мужчин андрогенетическая алопеция является дерматозом, весьма жестко зависящим от общего уровня андрогенов в организме: данное заболевание вовсе не наблюдается у мужчин, кастрированных до начала периода полового созревания; в то же время, у четырех из двенадцати евнухов, получавших медикаментозное лечение препаратами тестостерона, было отмечено развитие характерной клинической картины заболевания [44].
Андрогенетическая алопеция никогда не наблюдалась у мужчин, страдающих синдромом полной резистентности к андрогенам, при котором отмечается поломка в механизмах экспрессии андрогеновых рецепторов [41].
Говоря о жесткой зависимости изучаемого дерматоза у мужчин от мужских половых гормонов, следует заметить, что именно один из метаболитов тестостерона (возникает под воздействием 5a–редуктазы [1,38]) – дигидротестостерон – играет главную роль в развитии андрогенетической алопеции [1,6,17,48]. При этом следует упомянуть о том, что 5a–редуктаза I типа весьма широко экспрессирована (причем в коже волосистой части головы даже в несколько большей концентрации, чем в плазме крови [90]), однако ее физиологическая функция остается пока не совсем ясной, в то время как 5a–редуктаза II типа присутствует лишь в андрогензависимых тканях мужчины, таких как простата и волосяные фолликулы [52]. В связи с этим примечателен тот факт, что андрогенетическая алопеция никогда не развивалась у мужчин, страдающих генетически обусловленным дефицитом 5a–редуктазы II типа [15, 48]. Кроме того, отмечено, что лечение финастеридом (селективным ингибитором 5a–редуктазы II типа) замедляет дальнейшее отягощение клинической картины развившегося дерматоза и вызывает рост волос, как правило, у двух пациентов из трех [55]. Главная клетка–мишень (или ткань–мишень) действия андрогенов на волосяной фолликул пока еще окончательно не установлена [1,17,50], однако получены определенные данные, свидетельствующие в пользу производных мезенхимальной ткани (точнее, рыхлой волокнистой соединительной ткани [1,17]) – дермального сосочка [16,33,47,49,94] и фиброзной сумки [16,49,51] – как потенциальных кандидатов на роль ключевой точки приложения патологического воздействия мужских половых гормонов на сально–волосяной аппарат [26].
У женщин андрогенетическая алопеция также является дерматозом, весьма часто зависящим от уровня андрогенов в сыворотке крови [1,3,17,32,38,80], однако данная зависимость не является столь прямой и жесткой, как у мужчин [1,60,69].
Андрогенетическая алопеция у женщин несомненно (но не обязательно) развивается на фоне гиперандрогенемии [32,39], при этом наблюдается типичная клиническая картина дерматоза [1,3,80], а также проявляются другие типичные признаки синдрома гиперандрогенизма: гирсутизм и/или дисменорея [9,17,39,80]. Необходимо подчеркнуть, что гиперандрогенизм предполагает усиление проявлений андрогензависимых симптомов, но не требует увеличения концентрации андрогенов в сыворотке крови пациентки в качестве непременного условия развития синдрома [39,71]. У страдающих андрогенетической алопецией женщин с клиническими признаками синдрома гиперандрогенизма весьма эффективным врачебным медикаментозным пособием является назначение антиандрогенов – финастерида [9, 86] или ципротерона ацетата [4,9,95] (при строгом соблюдении всех правил фармакотерапии данными препаратами [9,74]), что является подтверждением ex juvantibus важной патогенетической роли мужских половых гормонов [1,3,6,7]. Однако клиническая картина заболевания у женщин весьма отличается от таковой у мужчин [1,17,45,59,70,80]; кроме того, у довольно многих пациенток не наблюдается других сопутствующих ни клинических, ни лабораторных признаков высокого уровня андрогенов [39], да и анамнестические семейные данные у женщин играют не столь четкую, как у мужчин, детерминационно–корреляционную роль [66]. В дополнение ко всему у больных андрогенетической алопецией женщин в постменопаузе не наблюдается положительного клинического эффекта от применения финастерида [9,74,76], равно как и у женщин с отсутствием признаков гиперпродукции андрогенов – от использования ципротерона ацетата [9,95]. Вышеперечисленные патофизиологические особенности патогенеза андрогенетической алопеции у женщин в определенной степени объясняются следующими факторами: у женщин во фронтальной области кожи волосистой части головы на 40% меньше рецепторов к андрогенам, в три раза меньше концентрация 5a–редуктазы II типа и в шесть раз больше концентрация ее фермента–антагониста – цитохром–P–450–ароматазы, чем у мужчин [1,10,11,84], при этом несомненно сказывается также ингибирующее действие прогестерона на обе изоформы 5a–редуктазы [1,14].
Строго говоря, роль различных андрогенов в патогенезе андрогенетической алопеции у женщин заслуживает особого внимания в силу значительной вариабельности и сложности гормонального статуса женского организма, а также значительных индивидуальных особенностей реактивности организма каждой конкретной пациентки на разнонаправленные гормональные сдвиги [1,17,18,80,87]. Так, у ряда женщин с явными клинико–лабораторными признаками гиперандрогенемии (как эндогенной, так и экзогенной), не наблюдалось развития андрогенетической алопеции [18,32,59,81]; у таких пациенток довольно выраженная потеря волос претерпевала клиническую регрессию в относительно сжатые сроки после устранения спровоцировавшего гиперандрогенемию фактора [18]. С другой стороны, у женщин, страдающих андрогенетической алопецией с сопутствующими гирсутизмом или олигоменореей, гиперандрогенемия была выявлена лишь в 86% и 82% случаев соответственно [39]. Кроме того, выпадение волос у женщин, страдающих адрогенетической алопецией, гирсутизмом и акне (так называемой «дерматологической андрогензависимой триадой» [68]), весьма успешно корригируется системной антиандрогенной фармакотерапией [4,9,30,87], что подтверждает патогенетическую зависимость дерматоза от уровня андрогенов. Существует также группа больных андрогенетической алопецией женщин без проявления сопутствующих клинических признаков гиперандрогенемии и с соответствующим популяционной норме уровнем тестостерона в сыворотке крови [1,22,39,54,63,64], но при этом необходимо учитывать тот факт, что разные исследователи определяли разный спектр андрогенов и пользовались разными показателями нормы, определенными для разных контрольных групп. Например, были установлены значимое повышение у страдающих андрогенетической алопецией женщин дегидроэпиандростендиола сульфата [54] (кстати, сходное с таковым у молодых мужчин с идентичным диагнозом [75]), значимое снижение уровня связывающего половой гормон глобулина в сыворотке крови [31,40]. Но приведенные данные лишь в очередной раз подтверждают тот факт, что гиперандрогенемия не является абсолютно необходимым условием развития изучаемого дерматоза у женщин [1,3,10,17,58,68].
Однако, не смотря на выше описанные гендерные патофизиологические различия, при андрогенетической алопеции существует и общая как для мужчин, так и для женщин заключительная часть патогенеза, совершенно справедливо подтверждающая нозологическую общность дерматоза у обоих полов [1, 12, 71]. Каким бы извилистым и долгим ни был патогенетический путь заболевания, окончательные изменения сально–волосяного аппарата при андрогенетической алопеции у мужчин и женщин представляются абсолютно идентичными [1,3,17,38,80]. Во–первых, это прогрессирующее с течением времени уменьшение продолжительности фазы анагена [1,19,29]. Во–вторых – пролонгация латентного периода жизненного цикла волоса (пока еще не окончательно подтвержденная у женщин [28]): при нормальном цикле фаза анагена самостоятельно возобновляется тот час же после стационарного периода фазы телогена, ближе к окончанию которого стержень волоса выпадает [1,80]; латентным же ученые–дерматологи назвали период, в течение которого происходит значительная задержка возобновления роста волосяного фолликула после того, как отмерший стержень волоса был потерян [27,28,29]. И, наконец, в–третьих – значительное уменьшение размеров сально–волосяного аппарата (так называемая «фолликулярная миниатюризация») [1,2,21,57,88,97,98], при которой терминальный длинный волос постепенно сокращается в объеме до уровня пушкового (точнее, «подобного пушковому») волоса с возможной длиной всего в один сантиметр [97].
В настоящее время учеными–дерматологами рассматриваются две концепции фолликулярной миниатюризации. Согласно первой – традиционной, – волосяные фолликулы, подверженные миниатюризации, претерпевают процесс ремоделирования. Этот процесс неуклонно прогрессирует с онтогенетическим увеличением числа циклов роста и развития волоса, при этом у одного и того же пациента присутствует широкий спектр подвергающихся миниатюризации волос. Так как продолжительность фазы анагена в цикле при этом укорачивается, большее количество волосяных фолликулов переходит в фазу телогена и теряет стержень волоса. Процент анагеновых волос еще быстрее снижается вследствие возникновения и пролонгации в цикле роста и развития волоса латентного периода, продолжающегося вслед за обычным телогеном после момента выпадения стержня волоса и до начала следующего анагена [28,29,42].
Однако традиционная концепция не в силах дать ответы на следующие актуальные вопросы патогенеза андрогенетической алопеции. Во–первых, почему фолликулярная миниатюризация развивается лишь в определенных областях кожи волосистой части головы? Во–вторых, в какую именно фазу цикла роста и развития волоса начинается фолликулярная миниатюризация при андрогенетической алопеции? В–третьих, какая именно часть волосяного фолликула поражается прежде всего? В–четвертых, каковы клеточные механизмы фолликулярной миниатюризации?
За последнее время ученым удалось накопить определенный багаж дерматологических знаний, позволяющих постараться заполнить «белые пятна» в наших представлениях о фолликулярной миниатюризации [9,19, 27,33,42,50,55,89,97,98,100]. Были открыты фолликулярные группы, представляющие собой ограниченные коллагеновыми волокнами гексагональные структуры, включающие несколько генотипически идентичных и фенотипически тождественных сально–волосяных аппаратов, которые у больных андрогенетической алопецией проявляли разную экспрессию андрогеновых рецепторов и разную устойчивость к миниатюризации; при этом было указано на невозможность объяснить данное явление без участия таких составляющих тканевого и клеточного взаимодействия, как ростковые факторы, цитокины и нейропептиды, роль которых пока не вполне ясна [97]. Удалось установить временной интервал, в течение которого фолликулярная миниатюризация возможна – ранний катаген или ранний анаген, равно как и временной интервал, когда фолликулярная миниатюризация не возможна в принципе – установившийся анаген (в силу постоянного диаметра волоса в данной фазе) и телоген (в виду отсутствия какой–либо значимой метаболической активности) [50]. Установлено наиболее вероятное место начала фолликулярной миниатюризации – дермальный сосочек и соединительнотканная капсула (так называемая «волосяная сумка»), а инициаторами процесса признаны клетки матрикса волосяной луковицы [27], при этом триггерными факторами являются андрогеновые рецепторы, 5a–редуктаза, стволовой ростковый фактор, токсические медикаментозные (реже – инфекционные [53]) воздействия и целый ряд цитокинов [89]. Примечательно, что уменьшение в размерах самого дермального сосочка является прямым следствием снижения количества составляющих его клеток [33], определенная часть которых расходуется на возмещение клеток соединительнотканной сумки, потерянных, вследствие относительно слабых интерцеллюлярных связей, при поступательных вертикальных перемещениях волосяного фолликула в фазах катагена и/или раннего анагена [50]. В результате такой клеточной миграции фолликулярная миниатюризация приобретает прогредиентный дискретный характер и развивается с гораздо большей скоростью, чем следовало бы ожидать при последовательном плавном течении процесса и его прямой зависимости лишь от укороченной фазы анагена [33,50,55]. Доказано, что лишь укорочения фазы анагена недостаточно для довольно быстрой потери волос при андрогенетической алопеции, и определенно необходим весьма длительный латентный сдерживающий период в цикле роста и развития волосяного фолликула [19,42,98], а сама фолликулярная миниатюризация может быть частично обратимой при своевременных длительных медикаментозных воздействиях на волосяные фолликулы, не исчерпавшие резервов регенерации [9,55,100].
Накопленные знания позволили группе ученых [97,98,99,100] разработать альтернативную концепцию фолликулярной миниатюризации при андрогенетической алопеции, основные положения которой следующие. Наиболее компактный, минимального размера дермальный сосочек волосяного фолликула наблюдается в фазах позднего катагена, телогена и раннего анагена. И именно в фазу раннего анагена интерцеллюлярные взаимодействия (скорее всего с близко расположенными клетками матрикса волосяной луковицы) стимулируют активность клеток дермального сосочка. Клетки матрикса, в свою очередь, могут быть индуцированы к такому взаимодействию сигналами, поступающими от волосяного фолликула в фазы позднего анагена либо раннего катагена и предопределяющими конечную цель – завершение или обратное развитие фолликулярной миниатюризации. При этом сигналы низкой интенсивности, поступающие к дермальному сосочку, охватывают количество клеток, достаточное для воспроизводства лишь подобного пушковому волоса, а сигналы высокой интенсивности мобилизуют большее количество клеток, что позволяет вырасти терминальному длинному волосу. Данное взаимодействие облегчается двухсторонней клеточной миграцией между дермальным сосочком и соединительнотканной сумкой волосяного фолликула. Таким образом, стержень волоса и малого, и большого размера, может быть воспроизведен одним и тем же волосяным фолликулом в зависимости от состояния его дермального сосочка [97]. При этом нет никаких объективных препятствий для полной трансформации волосяного фолликула из длинного терминального в подобный пушковому в течение одного цикла роста и развития волоса [21]. Последнее положение объясняет как случаи весьма быстрой миниатюризации волосяных фолликулов в ряде описанных клинических наблюдений у пациентов, страдающих андрогенетической алопецией, так и довольно быстрое восстановление терминальных длинных волос (с периодом стойкой ремиссии в течение двух–трех лет) у пациентов, принимавших финастерид [55,100], а также стремительный массовый переход волосяных фолликулов из пушковых в терминальные длинные в период полового созревания [97].
Мы полагаем, что ответ на вопрос, какая из представленных нами концепций фолликулярной миниатюризации наиболее близка к истине, с течением времени подскажет ее непримиримый и непреложный критерий – клиническая практика.
Психофизиологические механизмы играют хотя и не определяющую, но весьма значительную роль в патогенезе андрогенетической алопеции. В ряде исследований выявлено, что частота личностных расстройств у пациентов с андрогенетической алопецией существенно выше, чем в популяции в целом [62,78,79] (иногда достигая 90%! [78]), а также существенно выше, чем у других дерматологических больных [73], при этом отсутствуют какие бы ни было гендерные различия в спектре личностных расстройств и психопатологических симптомов больных данным дерматозом индивидуумов [79]. Независимо от пола больные отметили следующие эмоциональные проблемы, сопровождающие дерматоз: безысходность, чувства тревоги и страха, беспокойство, снижение самооценки, испуг, ощущение дряхлости, устойчивое недовольство своей внешностью, отсутствие веры в успех терапии [82], что существенно снижает качество жизни больных [79]. Примечательно, что лечащие врачи данной группы пациентов при независимом опросе подтвердили факты заметного изменения эмоционального настроя больных андрогенетической алопецией и активное предъявление ими жалоб на отчаяние, мучительную тоску, депрессию и низкую самооценку [82].
У пациентов мужского пола андрогенетическая алопеция до сих пор довольно часто рассматривается как заурядное «возрастное» заболевание, например, не менее 80% мужчин–европейцев страдают данным дерматозом к 70 годам [1,17,20,45,80]. При этом до сих пор окончательно не ясно, являются ли все диагностированные случаи андрогенетической алопеции у мужчин от 50 до 60 лет связанными с нарушением метаболизма андрогенов в тканях кожи волосистой части головы, либо ученые и клиницисты сталкиваются с дерматологическими проявлениями влияния ряда других гериатрических факторов, приводящих к распространенному истончению волос и облысению [1,4,71]. Более того, некоторые современные научные исследования позволяют рассматривать андрогенетическую алопецию у мужчин в качестве маркера (и даже индуктора!) таких актуальных геронтологических проблем современной медицины, как атеросклероз аорты и коронарных артерий, диабет с высокой степенью резистентности к инсулину и гипертоническая болезнь [36]. У этнических азиатов, американских индейцев и большей части африканцев наблюдается выраженное снижение заболеваемости и более низкая степень тяжести андрогенетической алопеции по сравнению с этническими европейцами в равнозначных возрастных группах [1,23,43,65,80,85].
К развитию андрогенетической алопеции у мужчин, безусловно, предрасполагают генетические факторы, однако их тонкая структура и тип наследования точно пока не определены [1,17,20,80]. На сегодняшний день ученым представляется более вероятной полигенная модель наследования данного дерматоза [35,56]. Уровень заболеваемости андрогенетической алопецией значимо возрастает у мужчин с положительным семейным анамнезом изучаемого дерматоза по отцовской линии [20,34], в то время как значение наследственности по материнской линии, к сожалению, все еще недостаточно изучено [1,71]. Описаны случаи одновременного развития андрогенетической алопеции у однояйцевых близнецов мужского пола [90]. Раннее начало андрогенетической алопеции у пациента–мужчины может, по мнению некоторых ученых, служить достаточно определенным маркером носительства гена, ответственного за развитие синдрома поликистозных яичников у симбсов женского пола и прямого потомства пробанда [24,25,37,61], в то время как сам этот ген в настоящее время еще точно не идентифицирован [24]. В связи с вышеизложенным, перед академическими дерматологами и медицинскими генетиками [18] возникает важная и пока еще не разрешенная проблема генетических аспектов патогенеза андрогенетической алопеции у мужчин, заключающаяся в следующем: считается доказанной связь полиморфизма гена, кодирующего экспрессию тканевого рецептора к андрогенам, с изучаемым дерматозом, особенно при ранней онтогенетической клинической манифестации андрогенетической алопеции [35], однако эта связь никак не может объяснить значимое наследование данного заболевания по отцовской линии, так как отвечающий за экспрессию андрогеновых рецепторов ген расположен на Х хромосоме и, следовательно, имеет возможность быть унаследованным только от матери пробанда [1,35,71].
У пациенток женского пола уровень заболеваемости андрогенетической алопецией, равно как и степень тяжести клинических проявлений заболевания, также значимо увеличиваются с возрастом [21]. Из ряда предложенных учеными теорий наследования данного заболевания у женщин наиболее удовлетворяющей практических дерматологов является полигенная модель наследования [1,34,35,56]. Исходя из предварительно доказанной генетической связи синдрома поликистозных яичников и ранней манифестации андрогенетической алопеции у мужчин, что, по мнению ряда ученых, предполагает расположение генов, ответственных за данную патологию, в одном локусе [24,25,37,61], представляется вероятной возможность объяснить сходные с пациентами–мужчинами особенности патогенеза андрогенетической алопеции у субпопуляции женщин с сопутствующим синдромом поликистозных яичников [1,71,80]. В частности, некоторые авторы предполагают, что нарушения в генетическом коде изначально затрагивали лишь один ген, отвечающий за биологическую активность и/или продукцию андрогенов, что в конечном итоге вызывало выпадение волос с разным порогом фенотипической экспрессии у мужчин и женщин, а затем уже другие модифицированные гены стали влиять на широту фенотипических проявлений андрогенетической алопеции у обоих полов [25].
Дерматогистопатологические изменения кожи волосистой части головы при андрогенетической алопеции весьма характерны и многообразны, что позволяет достаточно успешно морфологически отдифференцировать данный дерматоз от других нерубцовых и рубцовых алопеций, а также довольно точно определить прогноз комплексной дерматологической терапии [1,2,3,83,88,98]. Главным гистологическим признаком андрогенетической алопеции является так называемая «фолликулярная миниатюризация» [1,97,98,99] это морфологическое изменение неуклонно прогрессирует с течением времени и является абсолютно тождественным у обоих полов [1,2,3,57,88,96,98,99]. Горизонтальные срезы биоптатов кожи волосистой части головы больных позволяют достаточно точно подсчитать число волосяных фолликулов – терминальных длинных, пушковых и подобных пушковым волос, а также дать характеристику фазы роста и развития терминального длинного волоса – анаген, катаген или телоген [1,96,100]. У терминальных длинных волос диаметр стержня волоса – более тридцати микрон, при этом стержень волоса всегда толще внутреннего корневого влагалища волосяного фолликула. Пушковые или подобные пушковым (миниатюризированные) волосы обладают более тонким стержнем – не более тридцати микрон в диаметре, причем всегда более тонким, чем внутреннее корневое влагалище волосяного фолликула [1,72,98,100]. Хотя вертикальные серийные срезы биоптатов кожи волосистой части головы больных андрогенетической алопецией содержат довольно скудное общее количество волосяных фолликулов, однако позволяют весьма точно определить пропорцию анагеновых, катагеновых и телогеновых волос, а также вычислить соотношение терминальных длинных волос к пушковым и подобным пушковым волосам [1,98], которое в норме не должно быть меньше 7:1 [1,67,80], а при андрогенетической алопеции значительно снижается – в среднем до 1,9:1, с гендерной дихотомией 1,5:1 и 2,1:1 у мужчин и женщин соответственно [1,98,100]. Примечательно, что при этом плотность волосяных фолликулов остается в пределах нормы (240–400 волосяных фолликулов на квадратный сантиметр) [1,98,100] и лишь незначительно снижается при тяжелых степенях андрогенетической алопеции (Hamilton J.B. V–VIII и Ludwig E. III типы) [1], а также у пожилых пациентов [71], однако волосяные фолликулы залегают в коже волосистой части головы значительно более поверхностно – не в нижней трети ретикулярной дермы, а на границе ее с сосочковой дермой [1,2,97,99]. Лимфогистиоцитарные перифолликулярные инфильтраты различной плотности могут присутствовать вокруг верхней [1,99] либо нижней третей волосяных фолликулов, однако их прогностическая ценность в настоящее время весьма дискутабельна [1,2,3,8,10,83,88]. Участки очагового фиброза перифолликулярной дермы, как правило состоящие из концентрически расположенных пучков коллагеновых волокон, могут располагаться в области верхней либо нижней частей волосяных фолликулов, что является весьма не благоприятным прогностическим фактором при андрогенетической алопеции [1,2,96].
Андрогенетическая алопеция, вероятно, является мультифакториальным дерматозом, и, скорее всего, наследуется в качестве аутосомно–доминантного признака с различной пенетрантностью. Ключевыми звеньями патогенеза андрогенетической алопеции являются разнообразные эндокринные дисфункции (синдром склерокистоза яичников, заболевания надпочечников и т.д.), приводящие к избыточному содержанию в тканях организма андрогенов, повышенная чувствительность к ним андрогеновых рецепторов, локальное тканевое нарушение метаболизма андрогенов. Андрогены вызывают ряд биологических эффектов при воздействии на волосяные фолликулы в области кожи волосистой части головы. Эти эффекты усиливаются прямо пропорционально содержанию андрогенов в крови, при этом у мужчин имеет ведущее значение повышение концентрации тестостерона, а у женщин – андростендиола, дегидроэпиандростерона и свободного тестостерона. В волосяных фолликулах из тестостерона образуется дигидротестостерон, который воздействует на рецепторы к андрогенам, что приводит в конечном итоге к фолликулярной миниатюризации и развитию классической клинической картины заболевания. Существенные различия плотности андрогенных рецепторов и концентрации стероид–конвертирующих энзимов в разных областях кожи волосистой головы у мужчин и женщин, а также физиологическое ингибирующее действие прогестерона на 5a–редуктазу в определенной степени объясняют разную клиническую картину андрогенетической алопеции, несмотря на тождественность патогенеза у обоих полов. Важную роль в патогенезе андрогенетической алопеции играют также эмоционально–личностные факторы, утяжеляющие эндокринные расстройства по механизму обратной связи в системе гипоталамус–гипофиз–надпочечники–гонады у более, чем 90% больных. Дерматогистопатологические изменения при андрогенетической алопеции в основном заключаются в истончении дермы, прогрессирующем уменьшении размеров стержней волос и волосяных фолликулов до почти полной их атрофии, снижении количества терминальных длинных волос, значительном увеличении количества пушковых, подобных пушковым волос и телогеновых волосяных фолликулов, наличии перифолликулярной фиброзной соединительной ткани.
Авторы выражают особую признательность ведущему библиографу фундаментальной библиотеки Военно–медицинской академии им. С.М. Кирова Райгородецкой Софье Гершевне за неоценимую помощь, оказанную при работе с литературой.
